15/09/2018
GFME, lettre de l'ARTC 12/2008

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La lettre de l'ARTC, décembre 2008

Le Pr Alexandre Carpentier, neurochirurgien à l'hôpital de la Salpêtrière, nous a accordé une interview sur les résultats qu'il a obtenus dans le traitement des tumeurs cérébrales en utilisant une technique de laser originale et qui a fait la une des journaux cet été.

 

Pr Carpentier

Professeur Alexandre Carpentier, neuro-chirurgien à La Salpêtrière

1- En quoi consiste ce traitement ?
Il s'agit d'un traitement neurochirurgical utilisant une fibre laser pour traiter des métastases cérébrales d'un cancer sous anesthésie locale et sous contrôle IRM en temps réel. En neurochirurgie, l'idée de détruire des tumeurs par laser n'est pas nouvelle. Mais la très forte chaleur dégagée par le laser posait le problème de son contrôle, en particulier des effets néfastes sur les tissus avoisinants. Son utilisation avait donc été abandonnée malgré son efficacité. C'est à ce problème que nous nous sommes attaqués. Avec une équipe de l'hôpital Lariboisière, le Pr George, les Drs Reizine et Guichard, M. Julian Itzcovitz et la société américaine Biotex, nous avons mis au point une technique originale qui utilise un laser chirurgical sous contrôle permanent de l'IRM. En pratique, après avoir repéré précisément la métastase sous IRM, le chirurgien effectue, sous anesthésie locale, une ouverture du crâne de 3 millimètres seulement, en utilisant un cadre de stéréotaxie. Ensuite, le médecin introduit une fibre laser de 1,6 millimètre. Celle-ci, refroidie pour éviter la carbonisation, est placée au sein de la métastase. Le malade est ensuite à nouveau installé dans l'IRM pour recevoir le traitement. Le laser est alors activé pour chauffer puis nécroser les cellules cancéreuses sous contrôle continu des images IRM en temps réel, afin de préserver les cellules saines en périphérie. Le patient, allongé, demeure conscient et ne ressent rien. Bien qu'il n'ait pas été endormi, il est surveillé en salle de réveil. Il peut quitter l'hôpital douze heures plus tard. Les nouveautés de cette
technique sont : l'utilisation d'un laser diode donnant une diffusion faible de la chaleur dans les tissus sains, le refroidissement permanent de la fibre laser, le contrôle IRM calorimétrique et le contrôle informatisé du laser en temps réel pendant le traitement. Grâce à ce procédé, on peut donc réaliser des traitements efficaces avec une sécurité inégalée.


2-S'adresse-t-il  à toutes les tumeurs cérébrales ?
Cette technique a été mise au point pour traiter les métastases cérébrales d'un cancer. Dans notre essai clinique de phase 1-2, il s'agissait de traiter des métastases en situation de récidive locale malgré les traitements généralement efficaces de chimiothérapie, de radiothérapie et de radio chirurgie. Les résultats montrent une bonne tolérance et une certaine efficacité de la technique. Par contre, il n'est pas raisonnable d'imaginer une efficacité de cette technique pour les tumeurs primitives du cerveau (bénignes ou malignes), en particulier les gliomes ou tumeurs gliales (astrocytomes, oligodendrogliomes, glioblastomes), car ces tumeurs sont mal limitées et infiltrantes. Cela a été tenté en Allemagne, mais avec des résultats décevants où seul un traitement partiel à visée palliative avait été possible. Enfin il est tout à fait envisageable que cette technologie s'applique à des tumeurs d'autres organes, comme cela a déjà été débuté pour les tumeurs hépatiques.

3-Comment se situe ce traitement par rapport aux traitements actuels existants ?
Les métastases cérébrales surviennent chez 10 à 20 % des patients atteints de cancer, notamment du sein et du poumon. Lorsque la métastase est volumineuse, qu'elle est révélatrice d'un cancer, on a recours à la chirurgie à crâne ouvert sous anesthésie générale. Dans les cas de tumeurs plus petites, généralement découvertes à un stade précoce car les cancérologues effectuent des bilans réguliers, on réalise plutôt un traitement par radio chirurgie, qui est une radiothérapie concentrique multifaisceaux. Ces deux traitements offrent une bonne efficacité locale, de l'ordre de 80 % des cas. Une radiothérapie conventionnelle du cerveau entier est proposée, soit en complément, soit pour les patients porteurs de métastases multiples. II est logique de penser que la technologie laser restera indiquée pour les seules et rares métastases qui persistent ou récidivent après radiothérapie, radio chirurgie et chimiothérapie. Ceci constituait d'ailleurs les critères d'inclusion des patients dans notre étude. Quinze métastases ont été traitées chez sept patients porteurs de métastases multiples. Leur espérance de vie était courte, estimée de trois à six mois. Grâce à la précision du contrôle IRM en continu, la nécrose des métastases n'a pas entraîné de souffrance du tissu cérébral avoisinant, pas de majoration de l'oedème cérébral ni de crise d'épilepsie. On a observé trois cas de troubles neurologiques partiels, qui ont régressé en quinze jours. Aujourd'hui, avec un recul de plus de douze mois, cinq des six traitements complets n'ont pas montré de récidive. Pour les métastases traitées partiellement, le traitement a diminué significativement le volume tumoral, permettant d'obtenir une rémission de sept mois. Je rappelle cependant que ce traitement permet d'avoir une action uniquement locale et n'agit en rien sur le cancer initial.

4- Quels développements espérez-vous ?
Ce procédé par laser ne va pas être réalisé dès maintenant en routine clinique. Je tiens à préciser qu'il s'agit de résultats préliminaires (essai de phase 1-2 maintenant terminé) nécessitant une confirmation sur un plus grand nombre de malades dans le cas d'un essai clinique multicentrique, auquel plusieurs centres souhaitent participer. En plus de cet essai clinique multicentrique sur les métastases, nous évoquons actuellement la possibilité d'appliquer cette technologie aux épilepsies partielles pharmaco-résistantes. Enfin, nous développons au sein de mon laboratoire une nouvelle sonde dans laquelle la technologie laser est remplacée par une technologie ultrasonore de haute intensité, espérant réaliser des traitements à formes complexes pour s'adapter parfaitement à l'anatomie tumorale.

Le Dr Soufiane EL HALLANI, médecin diplômé de Marrakech (Maroc) et âgé de 27 ans, a choisi d'interrompre son cursus clinique pendant trois années pour se consacrer à plein temps à la recherche sur les tumeurs cérébrales au sein du laboratoire du Pr Jean-Yves Delattre, à l'unité INSERM U 711 de l'hôpital Salpêtrière, dans le cadre d'un Doctorat de science en Cancérologie (Institut Gustave Roussy, Université Paris 11). Son travail consiste à avaliser l'interaction entre les cellules souches tumorales de glioblastomes et le système vasculaire. Cette étude permet de mieux comprendre les événements à l'origine du développenent de nouveaux vaisseaux sanguins nourriciers dans la tumeur. Il s'agit d'une recherche capitale pour trouver de nouveaux traitements anti-angiogéniques efficaces. Le Dr El Halani a bénéficié d'une bourse de l'ARTC en 2007 et il fait le point sur l'avancée de ses recherches.

 

Dr Soufiane EL HALLANI

Docteur Soufiane El-Hallani



1-Votre projet concerne l'étude des cellules souches tumorales de glioblastomes. Pouvez-vous nous expliquer en quoi consistent ces cellules ?

Schématiquement, la cellule souche tumorale dans un glioblastome est équivalente à la reine des abeilles dans une ruche. Ces cellules souches tumorales sont ainsi la source de la maladie cancéreuse puisqu'elles ont la capacité propre de donner naissance à toutes les différentes cellules anormales retrouvées dans une tumeur. Le glioblastome est la tumeur cérébrale la plus maligne et malheureusement la plus fréquente. L'existence des cellules souches tumorales dans le glioblastome a été démontrée en 2004. Pour espérer la guérison d'un glioblastome, il faut réussir l'éradication complète de ces cellules souches tumorales. Mais celles-ci se sont  avérées radio- et chimio-résistantes, ce qui explique la fréquence de récidive de cette maladie après les traitements classiques. Cela dit, ces cellules semblent être sensibles au traitement anti-angiogénique, d'où l'intérêt d'étudier leur interaction avec le système vasculaire.

2-Qu'entendez-vous par traitement anti-angiogénique et pourquoi ces cellules souches tumorales y sont-elles sensibles ?
Il faut savoir que les cellules d'une tumeur ont besoin de beaucoup de nutriments et d'oxygène pour assurer leur processus de prolifération anarchique. Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins nourriciers est donc un processus indispensable pour la croissance tumorale. Il fait intervenir la sécrétion de molécules par les cellules souches tumorales pour activer la prolifération et la migration des cellules vasculaires normales afin de reconstituer de nouveaux vaisseaux dans la tumeur, c'est ce qu'on appelle angiogenèse tumorale. La thérapie anti-angiogénique consiste à empêcher ce processus. Très vite, des médicaments anti-angiogéniques ont vu le jour (Avastin, etc.) et peuvent être utilisés dorénavant pour le glioblastome avec une efficacité avérée. Ces médicaments permettent d’inhiber ces molécules qui servent d'interaction entre les cellules tumorales et les cellules vasculaires pour maintenir l’angiogenèse. De plus on a remarqué que ces molécules angiogéniques stimulent la survie des cellules souches tumorales, ce qui explique leur sensibilité face au traitement anti-angiogénique.

3-Quelles sont les implications cliniques attendues de votre projet ?

Les traitements anti-angiogéniques actuels ciblent les médiateurs principaux de l'angiogenèse, mais non exclusifs. Il existe alors un phénomène de résistance ou d'échappement thérapeutique après utilisation. C'est pour cette raison que nous devons découvrir les autres molécules qui sont utilisées par les cellules souches tumorales pour assurer à la fois leur survie et le développement de nouveaux vaisseaux sanguins, afin de pouvoir proposer des thérapeutiques nouvelles et complètes
.
4-Avez-vous déjà des résultats ?
Nos résultats sont encourageants. Grâce à la collaboration avec un laboratoire de l'Université Pierre et Marie Curie spécialisé en angiogenèse, nous explorons les effets d'un nouveau facteur, sécrété par les cellules souches tumorales de glioblastomes, qui joue un rôle dans l'angiogenèse tumorale. Nous devons maintenant valider son rôle par rapport aux facteurs déjà ciblés par les thérapeutiques anti-angiogéniques utilisées en neuro-oncologie clinique avant de le proposer comme thérapie potentielle. De manière plus intéressante et tout à fait inattendue, nous avons trouvé que certaines cellules souches tumorales peuvent elles-mêmes se transformer en cellules vasculaires endothéliales et participer donc directement à la formation des vaisseaux sanguins. Cette découverte est une première dans le domaine de la neuro-oncologie, et nous avons le défi de comprendre les mécanismes de cette transformation pour évaluer sa répercussion clinique dans le cadre de la thérapie anti-angiogénique.

5-Quelle sera la durée de ce projet ?

Ce projet constituera mon travail de thèse, dirigée par le Dr Marc Sanson, pour l'obtention du Doctorat de Cancérologie que je soutiendrai dans une ou deux années. Après cela, j'envisage d'entreprendre un cursus de spécialisation clinique en Neurochirurgie pour que ma participation à la lutte contre les tumeurs cérébrales soit portée à long terme. Mais ce projet continuera à être développé par l'équipe de recherche du Pr Jean-Yves Delattre qui a mesuré son importance et sa répercussion clinique. J'espère contribuer à ce projet de recherche même après mon départ du laboratoire.

6-Comment cette recherche est-elle financée ?
Ce projet a pu être lancé grâce au soutien de l'ARTC qui continue à financer nos recherches aujourd'hui. J'ai aussi obtenu de cette association une bourse de recherche avant de recevoir l'aide financière de la Ligue Nationale Contre le Cancer. Je tiens donc à remercier et féliciter tous les acteurs et donateurs de l'ARTC pour leur engagement. Nous prenons conscience de notre responsabilité et nous avancerons ensemble dans la recherche sur les tumeurs cérébrales, seule garante de l'avancée thérapeutique.

Le Dr Soledad Navarro est neurochirurgienne à l'hôpital de la Salpêtrière. Elle est spécialisée dans la chirurgie de la maladie de Parkinson mais aussi des tumeurs cérébrales. Elle répond à nos questions sur la technique de biopsie stéréotaxique.

 

Dr Soledad Navarro APHP Paris

Docteur Soledad Navarro

1-Pouvez-vous définir ce qu'est la stéréotaxie ?
La stéréotaxie est une méthode de repérage en trois dimensions utilisée en neurochirurgie pour accéder à des zones du cerveau avec une extrême précision. Cette technique permet de définir la position d'une structure grâce à un système de coordonnées dans les trois plans de l'espace.

2-Quels en sont les principes ?
Pour définir au préalable un espace de référence, on fixe un système de contention sur le crâne du patient, « le cadre de stéréotaxie ». Grâce à différents moyens d'imagerie médicale comme le scanner cérébral et l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) cérébrale, on obtient des repères dans l'espace à partir du cadre. Le traitement informatique de ces données permet de déduire un système de coordonnées relatif au cadre et d'obtenir la position de « la cible ». Les informations recueillies sont reportées sur un dispositif mécanique sur lequel on affiche les coordonnées X, Y et Z. A l'aide de guides (aiguille de biopsie par exemple) montés sur le système, on peut atteindre la zone cible avec précision et sécurité.
La stéréotaxie est principalement utilisée à visée diagnostique pour le prélèvement d'échantillons (biopsies) de tissu cérébral. Cette technique a aussi des applications thérapeutiques dans certaines techniques de radiothérapie de haute précision (radiochirurgie) ou pour stimuler certaines régions anatomiques dans le traitement de mouvements anormaux.

3-Quand pratiquez-vous une biopsie stéréotaxique ?
C'est la réalisation d'un prélèvement effectué en condition stéréotaxique dans une lésion intracérébrale, en vue d'établir un diagnostic, par exemple d'une tumeur.
Parfois, le contexte clinique et radiologique d'un patient peut nécessiter la réalisation d'une biopsie stéréotaxique en situation d'urgence : quand on soupçonne un abcès cérébral, pour lequel les prélèvements bactériologiques (obtenus par ponction stéréotaxique) guideront le traitement antibiotique ; si l'on veut évacuer par ponction un kyste compressif (pour diminuer la pression à l'intérieur du crâne) ; ou pour confirmer la nature de la tumeur et orienter la suite du traitement.
Dans la plupart des cas, la biopsie stéréotaxique est un geste programmé, sans urgence.
Le patient est reçu en consultation par le neurochirurgien, qui lui indiquera la stratégie à suivre (biopsie ou chirurgie), les diagnostics possibles, la procédure stéréotaxique et les risques associés. Ensuite l'équipe d'anesthésistes voit le patient afin de faire le point sur son état clinique, de prendre en compte les résultats du bilan sanguin et d'évaluer les risques liés au patient qui pourraient entraîner des complications pendant ou après la procédure.

4-Quelle est cette procédure ?
Le patient est hospitalisé pendant deux ou trois jours. Pour la préparation, une prémédication (anxiolytique et/ou somnifère) lui est administrée la veille et le jour de la biopsie. La pose du « cadre de stéréotaxie » est réalisée au bloc opératoire après anesthésie locale au niveau de la peau du crâne, là où quatre vis vont fixer le cadre. Même si c'est impressionnant ce n'est pas douloureux. Puis il subit pour le repérage une IRM cérébrale avec le cadre. Le neurochirurgien et le neuroradiologue calculent les coordonnées stéréotaxiques de la cible à atteindre et la trajectoire qui sera suivie par le trocart (ou aiguille) de biopsie. Ensuite le patient retourne au bloc pour réaliser la biopsie. Il est installé confortablement sur une table opératoire, sa tête est fixée. En principe, le patient reste éveillé, un contrôle des constantes : fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation d'02, permet à l'anesthésiste de bien le surveiller. Si le patient ressent une anxiété inconfortable, on peut lui administrer une sédation qui le fait dormir pendant la durée de la procédure (environ 25 minutes), le but étant le confort du patient.
La biopsie est réalisée à l'aide d'un système d'affichage de coordonnées (X, Y et Z) et d'un arceau qui fait « le support» du trocart et qui « fixe » également la trajectoire planifiée par le chirurgien avec le logiciel. Ainsi la cible est atteinte de manière précise et fine, sans mouvement de bascule de la part du chirurgien. Pour la pénétration de l'aiguille dans le crâne, le chirurgien réalise un petit orifice (la trépanation), bien entendu après avoir anesthésié localement la région du cuir chevelu en regard. Une fois l'aiguille introduite, on procède à la réalisation du prélèvement.
Le patient quitte le bloc opératoire éveillé, il reste sous surveillance pendant quatre heures environ dans une unité de surveillance postopératoire. Une tomodensitométrie cérébrale de contrôle est souvent réalisée afin de confirmer l'absence de complications liées au geste. Ce geste est pratiqué quotidiennement dans les services de neurochirurgie en toute sécurité.

La pétition de Marie Bailée pour les soins paliatifs
Marie Ballée Psychologue dans le service du Professeur Delattre
Présidente de l'Association pour la défense du Droit du Malade à Vivre Décemment
Tel 01 42 16 03 92
Bonjour,
Peut être m'avez-vous déjà rencontrée ?
Je rencontre de plus en plus de malades jeunes (moins de 60 ans) qui sont seuls. La
maladie peut, dans certains cas, entraîner un handicap, physique ou comportemental,
rendant le maintien à domicile difficile, voire dangereux
Or il n'existe pas de lieu pouvant recevoir ces malades jusqu'au bout de leur traitement.
Seules, des maisons de convalescence les acceptent pour une durée légale de 31 jours, et les
patients sont contraints d'aller de maison de convalescence en maison de convalescence sans
jamais pouvoir poser enfin leur valise et s'attacher à un lieu et à un personnel accueillant.
Notre association s'est donnée comme but de faire créer des lieux de vie où 8 à 10 patients
(pas plus) pourraient vivre dans un grand appartement convivial, comme à la maison, avec des
maîtresses de maison et des auxiliaires de vie 24 h sur 24. Des lieux où le personnel, la
famille, les amis seraient partie prenante pour apporter aux malades : l'aide physique, le
soutien, la stimulation nécessaire leur permettant de pouvoir combattre efficacement la
maladie ; c'est trop dur de se battre seul, surtout lorsqu'on est en plus isolé !!!
Mais pour faire créer ces lieux qui n'existent pas, il nous faut du soutien et nous avons
besoin de vous, de vous qui connaissez le problème de l'intérieur
Ce dont nous avons surtout besoin c'est d'un soutien moral tangible de personnes dont le
nombre pourra impressionner les responsables institutionnels.

- Accepteriez-vous de nous faire une lettre approuvant ce projet ?
Pour imprimer la pétition de Marie Bailée et soutenir son action, imprimer la pétition ci-jointe et l'adresser à l'ARTC Division Mazarin Hôpital de La Salpêtrière 47 boulevard de l'hôpitral 75651 PARIS CEDEX 13, cliquer ici

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