13/12/2017
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Les meilleurs traitements actuels sur les gliomes





Structure de l'ADN, 2 brins torsadés en hélice


Antinéoplasique, antimitosique
La chimiothérapie a pour unique but après avoir franchi la barrière hématoencéphalique de bloquer la division cellulaire ou mitose cellulaire. Les chaînes du noyau cellulaire sont composés de nucléotides composés d'un sucre à 5 atomes de carbone (pentose), d'un groupe phosphate (acide phosphorique) et d'une base azotée (adénine, guanine, bases purines et cytosine, guanine, base pirimidines) appelée aussi nucléobase. les nucléotides sont des esters phosphoriques. L'association pentose et base s'appelle un nucléoside. les nucléotides résultent de la phosphorisation des nucléosides (3 isomères pour le ribose et 2 pour le désoxyribose).La forme du sucre (pentose) donne le ribose contenu dans l'ARN ou le désoxyribose contenu dans l'ADN.

Liste des produits alkylants
Altretamine
Busulfan-Myleran ®
Carboplatine
Carmustine-Bicnu ®
Chlorambucil
Cisplatine
Dacarbazine
Etoglucide
Lomustine- CCNU ®
Melphalan-Alkeran ®
Oxaliplatine
Prednimustine
Témozolomide-Temodal ®
Thiopepa
Trétamine

Chimiothérapie mode d'emploi
Sur plusieurs milliers de substances testées chaque année, on n'en utilise en fait qu'une cinquantaine. On classe les produits selon leur mode d'action sur la cellule. Sachant qu'un cycle normal d'une cellule est G1 puis S (synthèse ADN) puis G2 et enfin M (Mitose), il y a des médicaments phase-dépendant (en S ou en M) et d'autres, les taxanes par exemple qui agissent pendant tout le cycle.
En phase G1
-Taxanes et Cisplatine
En phase G2
-Etoposide
En Phase S
- les antimétabolites (nitroso-urées) bloquent la synthèse de l'ADN, ce sont :
1-les alkylants (Busulfan, Bicnu ®,Carboplatine, Carmustine, Cisplatine, Lomustine, Oxaliplatine, Témozolomide)
Un alkyle ou Alcoyle de formule générale CnH2n+1 est un alcane (ex : méthane) de formule générale CnH2n+2 auquel on a retiré un Hydrogène et qui va donc essayer de le reprendre en s'intercalant dans les ponts hydrogène entre les bases guanine et cytosine, adénine et thymine.
Les alkylants ont une toxicité hématologique (globules sanguins)
2-les intercalants, les anthracyclines (doxorubicine) sont des molécules qui s'intercalent dans l'espace de 2,5 Angstrom (10-10m) et dilate l'enroulement de l'ADN sur son hélice entre deux bases adjacentes (par exemple cytosine et thymine).
Toxicité cardiaque et hématologique
3-les antimétabolites (Irinotécan (CPT-11), Topotécan) agissent sur la topoisomérase, enzyme de séparation des brins d'ADN.
En phase M
-les antimitotiques ou poisons du fuseau empêchent la formation du fuseau mitotique en division. Ce sont les alcaloïdes de la pervenche (Vincristine) et leurs analogues les taxanes (Taxol).

Un peu de chimie...
Les ponts hydrogène

ène d'un groupement AH (A=O,N,C,S) et un atome B porteur d'une paire libre d'électrons (O,N, Halogènes..), A et B pouvant appartenir à la même molécule. C'est la "colle" de l'ADN, de l'eau. Dans la glace la liaison entre l'hydrogène d'une molécule H20 avec l'oxygène d'une autre molécule est forte, elle s'affaiblit dans l'eau liquide et est inexistante dans la vapeur. Les ponts hydrogène ont une importance fondamentale dans les sciences de la vie. La chaleur d'un fer à friser brise les ponts hydrogène des cheveux par exemple. Les 3 liaisons Hydrogène Guanine- Cytosine sont plus stables que les deux liaisons Adénine-Thymine. En agissant sur la liaison la plus forte Guanine-cytosine par alkylation de la guanine en position O6 et N7, la Témozolomide est l'alkylant le plus efficace.

Le classement des meilleurs traitements

Les meilleurs traitements

Sur les bas grades, grades II, astrocytomes, oligodendrogliomes ou mixtes.


1er Temodal ®

Le Temodal donne de bons résultats sur les gliomes de bas grade. Dans une étude publiée en mai 2007 par l'Hôpital de La Sapêtrière Paris, sur 146 patients traités, 53% des patients ont une réponse objective, dont 15% de réponse partielle avec plus de 50% de réduction, et 38% de réponses mineures entre 50 et 25% de réduction de la tumeur. 37% avait la maladie stable et 10% la progression de la tumeur.
Le traitement dure en moyenne 1 an, et est suspendu provisoirement.
Source : Medscape

Sur les grades III, astrocytomes anaplasiques, oligodendrogliomes anaplasiques, oligo-astrocytomes anaplasiques.

Sur les oligodendrogliomes anaplasiques

1er-Temodal ® , 5/28 jours à 150-200 mg/m2.
Le Temodal a l'avantage d'être moins toxique et de faire régresser les tumeurs, ce que ne fait pas ou peu le PCV.
Dans un essai Asco 2008 de 40 patients, 30% de réponse objective dont 15% de complète réponse, plus de 50% de réduction et 15% de réponse partielle entre 25 et 50% de la tumeur. La radiothérapie n'a donné aucun avantage aux répondeurs avec Temodal
Asco 2008 -13005
2ème-PCV
De plus en plus remplacé par Temodal en 1ère ligne. C'est l'association de deux agents alkylants et d'un poison du fuseau, P pour Procarbazine, C pour CCNU, V pour Vincristine. La Procarbazine est un alkylant. La posologie habituelle est un cycle de 8 semaines, CCNU oral tous les jours à 100 mg, Procarbazine oral les jours 8 et 21 à 60 mg/m2/jour et une injection en IV de Vincristine à 1,4 mg/m2/jour. Il y a beaucoup d'aliments à éviter, fromages, poissons fumés, vins, bières. Une étude pilote de PCV conduite sur 2 cures chez 14 patients porteurs d’oligodendrogliome ou d’oligoastrocytome en rechute a donné les résultats : 11 réponses (78 %) dont 2 rémissions complètes. Les variations de volume sont moins probantes (7 réponses). La toxicité observée a été modérée, nécessitant le plus souvent une adaptation posologique.
La vincristine passe faiblement la barrière sang-cerveau et est souvent retirée du PCV. Un vermifuge, le mébendazole ou Vermox serait beaucoup plus efficace et sera bientôt testé en essais cliniques.

Sur les astrocytomes anaplasiques


1er Temodal ®


Sur les oligodendrogliomes anaplasiques

1er : Radiothérapie de 59,7 Gy suivi de 6 cycles de PCV.

Sur les grades IV, les glioblastomes ou gliomes très agressifs

1ère ligne, radio chimiothérapie de Temodal ® journalier 75 mg/m2 et 60 Gy en 30 séances suivi de 6 cycles de Temodal 5/28 jours.
C'est le traitement standard qui sera poursuivi de 6 cycles de Temodal 5/28 jours à 150-200 mg/m2. Le traitement peut être poursuivi au-delà de 6 cycles. La radiothérapie accélérée ou hypofractionnée est moins efficace.

2ème ligne, Campto-Avastin ® (validé aux Etats-Unis le 5 mai 2009)
C'est la combinaison d'un médicament anti angiogénique Avastin ® 10 mg/kg en IV tous les 15 jours et d'une chimio anti topoïsomérase Iritonecan ou CPT-11 ou Campto 125 mg/m2 en IV tous les 15 jours, qui donne les meilleurs résultats en cas d'échec de Temodal. VP 16 donne les mêmes résultats avec Avastin. Attention à ne pas prendre d'antiépileptiques EI-AED sinon Campto doit être porté à 340 mg/m2. Temodal-Avastin donne des résultats semblables.

3ème ligne, Glivec ®, Hydrea et Tarceva ®
C'est le traitement de 3ème ligne préféré des américains, la combinaison de Glivec, 400mg/jour, de la chimiothérapie Hydroxyurée, 2*500mg/jour et d'un anti EGFR Tarceva ®. Eviter les antiépileptiques EI-AED sinon Glivec doit être porté à 2*500 mg/jour.

4ème Lomustine-CCNU et Temodal ® en alternance
La Lomustine ou CCNU ®, 100 mg/jour, est un bon produit oral mais toxique, le Temodal 5/28 jours à 150-200mg/m2, est moins toxique d'où l'intérêt d'alterner tous les deux mois ces chimiothérapies orales de façon à éviter les toxicités hépatiques de la Lomustine. C'est ce que les américains appellent le rotating Temodar/lomustin.

5ème, TEGWONDO ou Temodal ® 5/7 jours, 100 mg/m2 .
C'est le régime le moins toxique des cycles 5/28 jours, 7/14 jours, 21/28 jours, 28/56 jours, et aussi le plus efficace surtout pour les patients MGMT-, ce régime est indifférent au statut MGMT. Ce régime respecte le rythme de la semaine habituel, pas de prise le samedi et le dimanche.

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